ASUHAN
KEBIDANAN GANGGUAN REPRODUKSI PADA
NY………..P….A…..AH……UMUR…………...
DENGAN………….
DI……….…TAHUN………
Tanggal : ……………….
Waktu : ……………….
Tempat : ……………….
1.
PENGUMPULAN
DATA
A. DATA
SUBYEKTIF
1) Identitas/Biodata
Pasien Suami
Nama : ……………………. Nama : ……………...……..
Umur : ………...............….. Umur :
……………...……..
Agama : ………………...….. Agama : ………………...…..
Suku Bangsa : ………………...….. Suku
Bangsa : ………………….....
Pendidikan : ………………...….. Pendidikan : ……………...……..
Pekerjaan : ……...............…….. Pekerjaan : ………………...…..
Alamat :
…….......................................................................................……..
Tgl masuk : ….…………
No.Masuk : …………….
2) Alasan
Datang
:
……………………………………………………………………………………………
3) Keluhan
Utama
: ………………………………………………………………………...……………………
4) Riwayat
penyakit sekarang
Jantung : ya / tidak PMS : ya / tidak,jenis……………………..
Asma : ya / tidak Hipertensi : ya / tidak
DM :
ya / tidak Kanker : ya / tidak
Ginjal : ya / tidak Lain-lain : ………………………………….....
Hepatitis : ya / tidak
5) Riwayat
penyakit yang pernah di derita
Jantung : ya / tidak PMS : ya / tidak,jenis……………………..
Asma : ya / tidak Hipertensi : ya / tidak
DM :
ya / tidak Kanker : ya / tidak
Ginjal : ya / tidak Lain-lain : ………………………………….....
Hepatitis : ya / tidak
6) Riwayat
penyakit keluarga
Jantung : ya / tidak PMS : ya / tidak,jenis……………………..
Asma : ya / tidak Hipertensi : ya / tidak
DM :
ya / tidak Kanker : ya / tidak
Ginjal : ya / tidak Lain-lain : ………………………………….....
Hepatitis : ya / tidak
7) Riwayat
Haid
Menarche : …………………….........................................……………………………
Siklus : ………………………………………………….………………………… Lama : ……………………………..………………..….…………………………
Dysmenorhea : ……………………….……………………………………………………
Keluhan : ……………………………………………….……………………………
8) Riwayat
perkawinan
Belum menikah/menikah/cerai : …………………………….………………………
Bila menikah berapa kali :
………….…………………………………………
Lama pernikahan terahir :
………….…………………………………………
9) Aktifitas
seksual : ………….…………X/minggu,
keluha……………………………
10) Riwayat
obstetri
Paritas : ………………………kali
Abortus : ………………………kali
11) Riwayat
kontrasepsi : Pernah / tidak
Jika pernah, kapan terahir
menggunakan …………………………………………………..
Jenis : …………………….....……………………………………………………………
12) Kebiasaan
sehari-hari
a. Nutrisi
·
Makan : ………………………………… X/hari
Porsi : ………………………………… Piring
Jenis : ...……………………………….
Pantangan : ………………...……………….
·
Minum : ………………………………… X/hari
Porsi : ………………………………… Piring
Jenis : ...……………………………….
Pantangan : ………………...……………….
b. Eliminasi
·
BAK : ………………………………… X sehari
Warna : …………………………………
Konsisitensi : ...……………………………….
Gangguan : ………………...……………….
·
BAB : ………………………………… X sehari
Warna : …………………………………
Konsisitensi : ...……………………………….
Gangguan : ………………...……………….
c. Personal
Hygiene
Mandi : …………………………………
Gosok gigi : …………………………………
d. Aktifitas
Pekerjaan : ………………………………… jam sehari
Istirahat siang : ………………………………… jam sehari
Istirahat malam : ………………………………… jam sehari
13) Keadaan
ekonomi dan psikologi
………...……………………………………………………………………………………
B. DATA
OBYEKTIF
1) Pemeriksaan
fisik
KU : ……………………………. BB : ……….. kg
Kesadaran : ……………………………. TB : ……….. cm
Vital sign : TD :
……………………..mmHg Nadi : …...…… X/menit
Suhu : ………………………….°C RR : ……...…
X/menit
2) Status
present
a. Kepala
Rambut : …………..……………………………………………………..………….
Muka : …………..…………………………………………………..…………….
Mata : Konjungtiva :
…………………………………………………………….
Sclera : …………………………………………………………….
Hidung : ……………………………………………..……………………..……….
Mulut : ………………………………………………………....………………….
Gigi : …………..……………………………………………………..………….
Bibir : ………………………………………………………………………….....
Telinga : ………………………………………………………………….................
b. Leher : kelenjar limfe : ada / tidak
kelenjar tiroid : ada / tidak
c. Dada
Payudara : …………………………………………………………………...
Puting susu : …………………………………………………………................
Benjolan : ada/tidak
Jika ada, lokasi……..……………………………………………...
Mudah digerakan / tidak
Pengeluaran : ada/tidak
Jika ada, konsistensi
cair/kental……..……………………..……...
Warna……………………………………………………………...
d. Abdomen
Benjolan : ada / tidak
Bekas luka operasi : ada / tidak
Pembesaran uterus : ada / tidak, jika ada sebesar ………………………………………
Kandung kemih : kosong / tidak
e. Genetalia
·
Inspeksi : Vulva : ………………………………………...…………
Vagina :
……………………………………………………
PPV :
……………………………………………………
·
Inspekulo : porsio : …………………………………………………….
·
VT : posisi porsio : …………………………………………………….
Konsistensi porsio : …………………………………………………….
·
Anus :
Hermoroid / tidak
C. UJI
DIAGNOSIS
1) Laboratorium
Darah : ………………………………………………………..…...........................
Urine : ……………………………………………………..……………………...
Feses : …………………………………………………..………………………...
2) Rontgen : ………………………………………………..…………………………...
3) USG : ……………………………………………..……………………………...
2.
INTERPRESTASI
DATA
1) Ny………………Umur…………
P….. A…… dengan …………….…………………….
Data
dasar : data S : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
: data O :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2) Masalah
………………………………………………………………………………………………
3) Kebutuhan
………………………………………………………………………………………………
3
DIAGNOSA
POTENSIAL
4
ANTISIPASI
PENANGANAN SEGERA
5
INTERVENSI
( Pk ……………….. )
6
IMPLEMENTASI
( Pk……………….. )
7
EVALUASI
(Pk…………………… )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar