 |
SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN BANTUAN
BEASISWA
KUALIFIKASI S2
CALON PENGAWAS PAI
TAHUN PELAJARAN
2014
Yang bertanda tangan di bawah
ini, Saya :
Nama : ............................
Tempat, tanggal lahi r : TEGAL, 16 OKTOBER 1975
NIP : 19751016200701 1 009
Tugas*) : þ Guru ¨ Pengawas
Guru bidang studi**) : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Tugas/Jabatan***) :
...................................................................
Unit Kerja : SDN JATILABA 04 UPTD DIKPORA KEC.
MARGASARI
Alamat unit kerja : Jl. Keplik No. 1 Desa Jatilaba
Kec. Margasari
Telepon/Hp : 087764017827
Dengan ini menyatakan bahwa jika saya dinyatakan lulus
seleksi dan diterima sebagai peserta Program Beasiswa Kualifikasi S2 Calon
Pengawas PAI Tahun Anggaran 2014, maka saya bersedia :
1.
Mematuhi segala ketentuan Program Bantuan Beasiswa Kualifikasi S2 Calon
Pengawas PAI
2.
Menggunakan dana bantuan yang Saya terima untuk keperluan biaya studi S2
tahun akademik 2014
3.
Menyelesaikan studi Program Magister (S2) selama 2 (dua) tahun
4.
Menjaga nama baik peserta, almamater, dan kementerian Agama RI sebagai
lembaga pemberi biasiswa S2
5.
Belajar dengan sungguh-sungguh untuk mencapai hasil yang terbaik
6.
Membuat dan menyampaikan laporan tertulis tentang kemajuan belajar tiap
semester kepada Direktur Jendral Pendidikan Islam c.q. Direktorat Pendidikan
Agama Islam melalui perguruan tinggi penyelenggara.
Demikian surat pernyataan ini
saya buat dengan sungguh-sungguh dan dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan
dari pihak manampun. Bila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama RI sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Slawi, 25 November 2014
Yang membuat pernyataan,
.....................................
Keterangan :
*) : diberikan tanda ceklist (ü) di kotak
yang sesuai
**) : Hanya diisi oleh guru
***) : Hanya diisi oleh pengawas/pegawai
Tidak ada komentar:
Posting Komentar