ASUHAN
KEBIDANAN IBU BERSALIN
PADA
NY……G…..P….A…..UK….. DENGAN
PERSALINAN…….….
DI……………………TAHUN……..……
Tanggal : ……………….
Waktu : ……………….
Tempat : ……………….
1.
PENGUMPULAN
DATA
A. DATA
SUBYEKTIF
1) Biodata
Nama ( inisial ibu ) : ……………………. Nama ( inisial suami ) :
……………...……..
Umur :
………...............….. Umur : ……………...……..
Agama : ………………...….. Agama :
………………...…..
Suku Bangsa : ………………...….. Suku Bangsa :
………………….....
Pendidikan : ………………...….. Pendidikan : ……………...……..
Pekerjaan : ……...............…….. Pekerjaan :
………………...…..
Alamat :
…….......................................................................................……..
Tgl masuk : ….…………
No.RM : …………….
2) Alasan
Datang
: ……………………………………………………………………………………………
3) Keluhan
Utama
:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
4) Riwayat
obstetric dan ginekologi
a.
Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
|
Ke
|
Umur
|
Jenis
|
Pertolongan
|
|
Keadaan
anak
|
||||||||
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Persalinan
|
Nifas
|
Hidup
|
Meninggal
|
||||||||
|
Spontan
|
Tindakan
|
Operasi
|
|
Umur
|
BBL
|
JK
|
Umur
|
BBL
|
JK
|
Sebab
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b.
Riwayat kehamilan
sekarang
·
G : ……………. P: ………….. A:
………..
·
ANC : T.M I :
……………………. Kali
T.M II : ……………………. Kali
T.M III : ……………………. Kali
·
Imunisasi TT : ……………………. Tanggal
……………...…………......
: ……………………. Tanggal …………………...………..
·
Keluhan T.M I : …………………………………………………………….
Terapi yg diberikan : …………………………………….
Nasehat yg diberikan : …………………………………….
……………………………………..
……………………………………..
Keluhan T.M II : …………………………………………………………….
Terapi yg diberikan :
…………………………………….
Nasehat yg diberikan : …………………………………….
……………………………………..
……………………………………..
Keluhan T.M III :
…………………………………………………………….
Terapi yg diberikan :
…………………………………….
Nasehat yg diberikan : …………………………………….
……………………………………..
……………………………………..
c. Riwayat
Haid
·
Menarche : ……………………..... Flour Albus : ……………………………
·
Siklus / teratur : ………………………. Warna : ……………………………
·
Lama / Jumlah : ………………………. Bau : ……………………………
·
Dysmenorhea : ………………………. Lamanya : ……………………………
·
HPHT : ………………………. Gatal : ……………………………
d. Riwayat
penggunaan kontrasepsi
·
Jenis kontrasepsi
: ………………………………………………………….
·
Lama : ………………………………………………………….
·
Keluhan : ………………………………………………………….
·
Alasan lepas : ………………………………………………………….
·
Rencana yg akan datang
: ………………………………………………………….
·
Alasan : ………………………………………………………….
5) Riwayat
Kesehatan
a. Penyakit
yang pernah di derita
·
Penyakit infeksi : …………………………………………………………….
………………………………………………………………
·
Penyakit keturunan : …………………………………………………………….
………………………………………………………………
·
Kecelakaan / trauma : …………………………………………………………….
………………………………………………………………
·
Penyakit yg di operasi : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
b. Penyakit
kesehatan ibu sekarang
·
Penyakit infeksi : …………………………………………………………….
………………………………………………………………
·
Penyakit keturunan : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
c. Riwayat
kesehatan keluarga
·
Penyakit infeksi : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
·
Penyakit keturuna : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
·
Riwayat gimmely : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
6) Kebiasaan
·
Pantang makan : …………………………………………………………….
·
Minum jamu : ………………………….…………………………………
·
Obat-obatan :
………………….…………………………………………
·
Miras / rokok :
…………………………………………………………….
·
Memelihara binatang : …………………………………………………………….
7) Kebutuhan
sehari-hari
Sebelum
hamil Selama hamil
a. Pola
nutrisi
·
Makan : ……………………………. ………………………………
·
Porsi : ……………………………. ………………………………
·
Macam : ……………………………. ………………………………
·
Gangguan : ……………………………. ………………………………
·
Minum : ……………………………. ………………………………
·
Macam : ……………………………. ………………………………
·
Gangguan : ……………………………. ………………………………
b. Pola
eliminasi
·
BAB : ……………………………. ………………………………
·
Warna : ……………………………. ………………………………
·
Konsistensi : ……………………………. ………………………………
·
Gangguan : ……………………………. ………………………………
·
BAK : ……………………………. ………………………………
·
Warna : ……………………………. ………………………………
·
Gangguan : ……………………………. ………………………………
c. Pola
istirahat
·
Siang : ……………………………. ………………………………
·
Malam : ……………………………. ………………………………
·
Gangguan : ……………………………. ………………………………
d. Pola
aktifitas : ……………………………. ………………………………
……………………………. ………………………………
……………………………. ………………………………
e. Pola
personal hygiene
·
Mandi : ……………………………. ………………………………
·
Keramas : ……………………………. ………………………………
·
Gosok gigi : ……………………………. ………………………………
·
Ganti baju : ……………………………. ………………………………
f. Pola
seksual
·
Frekuensi : ……………………………. ………………………………
·
Gangguan : ……………………………. ………………………………
8) Data
psikologi
·
Status anak yang di
kandung : ………….…………………………………………
·
Tanggapan ibu atas
kehamilan : ………….…………………………………………
·
Tanggapan suami dan
keluarga : ………….…………………………………………
·
Kesiapan mental ibu : ………….…………………………………………
9) Data
social ekonomi
·
Penghasilan :
………………….…………………………………
·
Tanggung jawab
perekonomian : ……………….……………………………………
·
Pengambilan keputusan :
………….…………………………………………
10) Data
perkawinan
·
Status perkawina :
………….…………………………………………
·
Perkawinan ke- : ………….…………………………………………
·
Lama perkawinan :
………….…………………………………………
·
Usia saat pertama kali
menikah : ………….…………………………………………
11) Data
spiritual
:
……………...………………………………………………………………………………
12) Data
social budaya
:
…………...…………………………………………………………………………………
13) Data
social ibu
:
………...……………………………………………………………………………………
B. DATA
OBYEKTIF
1) Pemeriksaan
fisik
a. Kesadaran : …………………………….
b. Keadaan
umum : …………………………….
c. Tanda
vital : Tensi : …………………….
Nadi : …………………….
Suhu : ……………………. Respirasi :
…………………….
d. Tinggi
badan : …………………………….
e. Berat
badan : Sebelum hamil : ………….. Setelah hamil :
TM I : …………Kg
TM II :
…………Kg
TM III: …………Kg
f. LILA : …………………………...
g. Status
present
·
Kepala – Muka
v Kepala :
…………..……………………………………………………….
v Rambut :
…………..……………………………………………………….
v Muka
: …………..……………………………………………………….
v Mata
: …………..……………………………………………………….
Konjungtiva :
…………………………………………………….
Sclera :
…………………………………………………….
v Hidung :
……………………………………………..…………………….
v Mulut/bibir
: ………………………………………………..………………….
v Telinga :
…………..……………………………………………………….
·
Leher
: …………………………………………………………………...
·
Aksila
: …………………………………………………………………...
·
Dada
: …………………………………………………………………...
Bentuk : …………………………………………………………...
Mamae : ……...…………………………………………………...
·
Abdomen :
…………………………………………………………………...
·
Genetalia :
…………………………………………………………………...
·
Anus
: …………………………………………………………………...
·
Ekstermitas :
…………………………………………………………………...
2) Pemeriksaan
obstetric
a. Inspeksi
·
Muka
: …………………………………………………………………...
·
Mamae
: …………………………………………………………………...
Putting susu :
…………………………………………….
Kolustrum/ASI :
…………………………………………….
Kebersihan :
…………………………………………….
·
Abdomen :
………………………………………………………...………
·
Genetalia
: ……………………………………………………...…………
b. Palpasi
·
Leopold I :
…………………………………………………………….....
·
Leopold II :
…………………………………………………………….....
·
Leopold III : …………………………………………………………….....
·
Leopold IV :
…………………………………………………………….....
·
TFU
: ……………………………………………………………….
·
TBBJ
: …………………………………………………………….....
·
HPL : …………………………………………………………….....
·
Umur kehamilan : …………………………………………………………….....
·
Kontraksi uterus :
………………………………………………………………..
Frekuensi : …………………………………………….
Lama : …………………………………………….
·
Bendle ring : ……………………………………………………………….
·
Vesika urinaria : …………...…………………………………………………..
c. Auskultasi
·
DDJ/Reguler : ……………………………………………………………...
d. Perkusi
·
Reflek patella kanan : …………………………………………………….
·
Reflek patella kiri : …………………………………………………….
e. Pemeriksaan
panggul luar
·
Distansia spinarum : …………………………………………………….
·
Distansia cristarum : …………………………………………………….
·
Konjungata eksterna : …………………………………………………….
·
Lingkar pinggul : …………………………………………………….
f. Pemeriksaan
dalam
·
Tanggal/jam : …………………………………………………….
·
Oleh : …………………………………………………….
·
Indikasi :
…………………………………………………….
·
Tujuan :
…………………………………………………….
·
Hasil :
…………………………………………………….
v Keadaan
portio : …………………………………………………….
v Effacement : …………………………………………………….
v Pembukaan : …………………………………………………….
v Selaput
ketuban : …………………………………………………….
v Bagian
terensah : …………………………………………………….
v Titik
penunjuk : …………………………………………………….
v Penurunan : …………………………………………………….
v Bagian
terkemuka : …………………………………………………….
3) Pemeriksaan
penunjang
·
Pemeriksaan
laboratarium : …………………………………………………….
·
Pemeriksaan rongen : …………………………………………………….
·
USG :
…………………………………………………….
2.
INTERPRESTASI
DATA
1) Diagnosa
( nomenklatur )
Ny…………Umur……tahun
G…… P….. A…… hamil …… , janin hiidup intra uterin, letak……..………., punggung
………….., presentasi ..……………Konvergen/divergen, dengan inpartu
kala………………………………………………...……………………….
Data
dasar : data S : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
: data O :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2) Masalah
………………………………………………………………………………………………
3) Kebutuhan
………………………………………………………………………………………………
3.
DIAGNOSA
POTENSIAL
4.
ANTISIPASI
PENANGANAN SEGERA
5.
INTERVENSI
( Pk ……………….. )
6.
IMPLEMENTASI
( Pk……………….. )
7.
EVALUASI
(Pk…………………… )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar