ASUHAN
KEBIDANAN PADA BALITA NY…/ ANANDA ……..
DENGAN
TUMBUH KEMBANG…..……….
DI……….…TAHUN………
Tanggal : ……………….
Waktu : ……………….
Tempat : ……………….
1.
PENGUMPULAN
DATA
A. DATA
SUBYEKTIF
1) Biodata
Nama balita : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………………………….
Nama ( inisial ibu ) : ……………………. Nama ( inisial suami ) :
……………...……..
Umur :
………...............….. Umur : ……………...……..
Agama : ………………...….. Agama :
………………...…..
Suku Bangsa : ………………...….. Suku Bangsa :
………………….....
Pendidikan : ………………...….. Pendidikan : ……………...……..
Pekerjaan : ……...............…….. Pekerjaan :
………………...…..
Alamat :
…….......................................................................................……..
Tgl masuk : ….…………
No.Register : …………….
2) Alasan
Datang : ……..……………………………………………………………
3) Keluhan
Utama : ……………………………………………………………………
4) Riwayat
masa lampau
a. Penyakit
masa kecil :
…………………….....……………………………
b. Pernah
dirawat di RS :
……………………….……………………………
c. Obat-obatan
yang digunakan : …………………………………………………….
d. Operasi
yang pernah dilakukan :
…………………………………………………….
e. Alergi :
…………………………………………………….
f. Kecelakaan/trauma : …………………………………………………….
5) Imunisasi
yang pernah dilakukan sebelumnya
a. BCG : ………………………………………………………….
b. HB
1 : ……………………………. HB 2 : ……………. HB 3 :
…………….
c. Polio
1 : ……………………………. Polio 2 : ……………. Polio 3 : ...…………..
d. DPT
1 : ……………………………. DPT 2 : ……………. DPT 3 :
…………….
e. Campak : ……………………………
6) Pola
kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
·
Minum : …………………………………………………………………….
·
Jenis : …………………………………………………………………….
·
Gangguan : …………………………………………………………………….
b. Eliminasi
·
BAB (
Warna/Konsistensi/Gangguan) : …………………………………………….
·
BAK ( Warna/Gangguan) : …………………………………………….
c. Istirahat
·
Siang : …………………………………………………………………………….
·
Malam : …………………………………………………………………………….
d. Personal
hygiene
·
Mandi : …………………………………………………………………….
·
Ganti baju : …………………………………………………………………….
7) Faktor
social budaya
:
……………………………………………………………………………………………
8) Kemampuan
kasar menurut umur
a. Motorik
halus : …………………………………………………………….
b. Motorik
kasar : …………………………………………………………….
c. Bahasa :
…………………………………………………………….
d. Perilaku
sosial : …………………………………………………………….
B. DATA
OBYEKTIF
1) Pemeriksaan
fisik
a. Keadaan
umum : …………………………………………………………………….
b. Tanda-tanda
vital
Nadi : …………………………………………………………………….
Suhu : …………………………………………………………………….
Respirasi : …………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan
antrophometri
BB :
…………………………………………………………………….
PB :
…………………………………………………………………….
LIKA : …………………………………………………………………….
LIDA : …………………………………………………………………….
d. Kepala
– Muka
Kepala : …………..……………………………………………………….
Muka : …………..……………………………………………………….
Mata : …………..……………………………………………………….
Hidung : ……………………………………………..…………………….
Mulut : ………………………………………………..………………….
Telinga : …………..……………………………………………………….
Kulit : …………..……………………………………………………….
Leher : …………………………………………………………………...
e. Thoraks
anterior :
…………………………………………………………….
f. Abdomen
anterior : ……………………..……………………………………...
g. Genetallia : ……………………..……………………………………...
h. Anus : ……………………..……………………………………...
i.
Ekstermitas : ……………………..……………………………………...
2) Pemeriksaan
penunjang
a. Pemeriksaan
laboratorium : …………………………………………………………….
b. Pemeriksaan
rontgen : …………………………………………………………….
c. Pemeriksaan
USG : …………………………………………………………….
2.
INTERPRESTASI
DATA
1) Diagnosa
( nomenklatur )
Bayi…………Umur……jenis
kelamin………dengan tumbuh kembang………………….
Data
dasar : data S : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
: data O :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2) Diagnosa
masalah
………………………………………………………………………………………………
3) Diagnosa
kebutuhan
………………………………………………………………………………………………
3.
DIAGNOSA
POTENSIAL
4.
ANTISIPASI
PENANGANAN SEGERA
5.
INTERVENSI
( Pk ……………….. )
6.
IMPLEMENTASI
( Pk……………….. )
7.
EVALUASI
(Pk……………………
ASUHAN
KEBIDANAN PADA NY ….……
DENGAN
AKSEPTOR……………………………...…….
DI……….…TAHUN………
Tanggal : ……………….
Waktu : ……………….
Tempat : ……………….
1.
PENGUMPULAN
DATA
A. DATA
SUBYEKTIF
1) Biodata
Nama ibu : ……………………. Nama : ……………...……..
Umur : ………...............….. Umur :
……………...……..
Agama : ………………...….. Agama :
………………...…..
Suku Bangsa : ………………...….. Suku
Bangsa : ………………….....
Pendidikan : ………………...….. Pendidikan : ……………...……..
Pekerjaan : ……...............…….. Pekerjaan :
………………...…..
Alamat : …….......................................................................................……..
Tgl masuk : ….…………
No.RM : …………….
2) Alasan
Datang
:
……………………………………………………………………………………………
3) Keluhan
Utama
:
……………………………………………………………………………………………
4) Riwayat
obstetric dan ginekologi
a.
Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
|
Ke
|
Umur
|
Jenis
|
Pertolongan
|
|
Keadaan
anak
|
||||||||
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Persalinan
|
Nifas
|
Hidup
|
Meninggal
|
||||||||
|
Spontan
|
Tindakan
|
Operasi
|
|
Umur
|
BBL
|
JK
|
Umur
|
BBL
|
JK
|
Sebab
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5) Riwayat
kesehatan
a. Penyakit
yang pernah di derita
·
Penyakit infeksi : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
·
Penyakit keturunan : …………………………………………………………….
……………………………………………………………...
·
Kecelakaan / trauma : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
·
Penyakit yg di operasi : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
b. Kesehatan
ibu sekarang
·
Penyakit infeksi : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
·
Penyakit keturunan : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
c. Riwayat
kesehatan keluarga
·
Penyakit infeksi : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
·
Penyakit keturunan : …………………………………………………………….
……………………………………………………………....
6) Riwayat
Menstruasi
a. Menarche : …………………….....……………………………
b. Siklus
/ teratur : ……………………….……………………………
c. Lama
/ Jumlah : ……………………….……………………………
d. Dysmenorhea :
……………………….……………………………
7) Riwayat
penggunaan kontrasepsi
a. Jenis
kontrasepsi : ………………………………………………………….
b. Lama : ………………………………………………………….
c. Keluhan : ………………………………………………………….
d. Alasan
lepas : ………………………………………………………….
e. Rencana
yang akan datang :
………………………………………………………….
f. Alasan :
………………………………………………………….
8) Kebutuhan
sehari-hari
a. Pola
nutrisi
·
Makan
(Porsi/jenis/macam/gangguan) :
…………….………………………………
·
Minum
(Porsi/jenis/gangguan) :
…………………………….………………
b. Pola
eliminasi
·
BAB (Warna/konsistensi/gangguan) : ……………………………………………
·
BAK (Warna/gangguan) : ……….……………………………………
c. Pola
istirahat
·
Siang :
…………………………….………………
·
Malam :
…………….………………………………
·
Gangguan :
…………………….………………………
d. Pola
aktifitas
: …………………………………………………………...………………………………
e. Pola
seksual
:
…………………………………………………………...………………………………
9) Data
psikologi
:……………………………………….
………….…………………………………………
10) Data
social ekonomi
a. Penghasilan :
………………….…………………………………
b. Tanggung
jawab perekonomian :
……………….……………………………………
c. Pengambilan
keputusan : ………….…………………………………………
11) Data
budaya
:
…………...…………………………………………………………………………………
12) Data
spiritual
:
………...……………………………………………………………………………………
13) Data
pengetahuan ibu
: ………...……………………………………………………………………………………
B. DATA
OBYEKTIF
1) Pemeriksaan
fisik
a. Kesadaran
umum : …………………………….
·
Tanda vital :
…………………………………………………………………….
Ø Tensi :
…………………………………………………………………….
Ø Suhu : …………………………………………………………………….
Ø Nadi :
…………………………………………………………………….
Ø Respirasi :
…………………………………………………………………….
·
Tinggi badan : …………………………………………………………………….
·
Berat badan : …………………………………………………………………….
b. Kepala
– Muka
·
Kepala :
…………..……………………………………………………….
·
Rambut :
…………..……………………………………………………….
·
Muka :
…………..……………………………………………………….
·
Mata :
…………..……………………………………………………….
Ø Konjungtiva : …………………………………………………….
Ø Sclera : …………………………………………………….
·
Hidung :
……………………………………………..…………………….
·
Mulut/bibir : ………………………………………………..………………….
·
Telinga :
…………..……………………………………………………….
c. Leher :
…………………………………………………………………...
d. Dada :
…………………………………………………………………...
·
Bentuk : …………………………………………………………………...
·
Mamae : ………...………………………..………………………………...
e. Abdomen : …………………………………………………………………...
f. Genetalia :
…………………………………………………………………...
g. Anus :
…………………………………………………………………...
h. Ekstermitas : …………………………………………………………………...
2) Pemeriksaan
obstetric
a. Mamae :
…………………………………………………………………...
b. Abdomen :
…………………………………………………………...………
c. Genetalia : ………………………………………………………...…………
3) Pemeriksaan
dalam : …………….……………………………………………………...
4) Pemeriksaan
inspekulo: …………….……………………………………………………...
5) Pemeriksaan
penunjang
a. Pemeriksaan
laboratarium : …………………………………………………….
b. Pemeriksaan
rongen :
…………………………………………………….
c. USG :
…………………………………………………….
2.
INTERPRESTASI
DATA
1) Diagnosa
( nomenklatur )
Ny………………Umur…..……
P….. A……, dengan akspektor……………………….
Data
dasar : data S : …………………………………………………………………...
: data O : ……………………………………………………………………
2) Masalah
………………………………………………………………………………………………
3) Kebutuhan
………………………………………………………………………………………………
3.
DIAGNOSA
POTENSIAL
4.
ANTISIPASI
PENANGANAN SEGERA
5.
INTERVENSI
( Pk ……………….
6.
IMPLEMENTASI
( Pk……………….
7.
EVALUASI
(Pk……………………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar